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2020年起西安医保不再分城市和农村 这些变化你需要提前知道

2020年1月1日开始


西安实施统一的城乡居民基本医疗保险制度
也就是说西安市城镇居民基本医疗保险
和西安市新型农村合作医疗
将统一为西安市城乡居民基本医疗保险


1
哪些人可以参保？
      户籍在西安市且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，已办理了西安市居住证的外地户籍居民，均可在户籍地或长期居住地（取得居住证）所在社区或村等咨询办理城乡居民基本医疗保险参保登记。
    （要带啥？持户口薄、身份证及其复印件）
      12周岁以下少年儿童，其监护人具有西安市城乡户籍或居住证可视同取得居住证。
大学生
      西安市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（简称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），中专、技校学生，统一参加西安市大学生基本医疗保险。
新生儿

     出生当年以自然人身份随母进行参保登记。

     出生当年参保不缴费，在出生6个月内办理参保登记手续，从出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇，出生当年单独享受一个封顶线。

     出生满6个月以后办理参保登记手续的，从办理参保登记手续次月起享受待遇，出生当年单独享受一个封顶线。
其他
     按规定应参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得重复参保。

2
如何缴费？
西安市执行全省统一个人缴费标准，每年缴一次。
2020年缴费标准为：个人缴费250元
各级财政补贴不低于520元
     2019年12月31日前缴费，待遇享受期2020年1月1日—2020年12月31日；2020年2月底前缴费，按每人250元征收，从缴费次日起享受相关医保待遇。


缴费方式

      在银行缴费:可通过工商银行、秦农银行开发的手机APP，也可通过工商银行、秦农银行、农业银行开办代收业务的营业网点柜台等方式缴费。
      查询具体营业网点或缴费方式，可拨打工商银行95588、秦农银行96262 或10106262、农业银行95599客服电话。

在税务大厅缴费:
      持身份证到户籍所在地税务办税服务厅缴费。
      如在缴纳城乡居民基本医疗保险费过程中有疑问，请关注陕西省税务局网站、“陕西税务”微信公众号，或通过12366税务服务热线电话咨询。



3
住院如何报销结算？

     参保人员持本人身份证、户口薄（未成年人）或社会保障卡到定点医疗机构就医。西安市就医实行分级诊疗、技术转诊制度。

      参保人员选择三级或三级特等定点医疗机构就诊，持二级定点医疗机构转诊单，三级定点医疗机构住院起付线降低200元、三级特等定点医疗机构住院起付线降低300元。

     在二级及以上定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级或三级特等定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分；
     康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。




4
门诊统筹如何签约？


     参保人员可在社区或村等公布的城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗机构名单中，自愿选择一家一级及以下的基层医疗机构（包括一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及社区卫生服务站、门诊部）作为本人的门诊统筹医疗机构就医。参保人员可到门诊统筹医疗机构签约，未成年人可由其监护人代为签约门诊统筹医疗机构。

      在新的一个待遇享受年度，默认上年度签约医疗机构为参保人员门诊统筹医疗机构，一季度为签约协议变更时段。




5
异地就医怎么办？

      参保人员通过规范转诊或备案，在统筹区外异地就医直接结算定点医疗机构就医的，医疗费用按照就医地的支付范围和西安市的支付比例结算。

      未经规范转诊或备案，自行在统筹区外定点医疗机构就医的，医疗费用按西安市同级别医疗机构支付比例的50%予以支付。

      参保人员在统筹区外非定点医疗机构就医的，医保基金不予支付（急救、抢救外）。




6
门诊慢性病有哪些？报销多少？

      西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病分为4类


支付办法
Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病起付线350元，支付比例65%，其中多耐药肺结核支付比例70%。

计算公式为：本人慢性病病种最高限额≥补助金额=（当年门诊有效发票总额－350元起付线）×65 %（或70%）。

Ⅳ类门诊慢性病不设起付线，支付比例为70%。



患有两种及两种以上同类门诊慢性病，支付时只能享受一种疾病的封顶线；患有Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类慢性病中两种及两种以上不同类门诊慢性病，封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。
 
参保人员在有城乡居民医保门诊慢性病申请资格的定点医疗机构（二级乙等以上）因相关慢性病就诊出院后，携身份证在该院医保办领取并填写《西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，经2名医师审核签名（其中一名为副主任医师以上资质），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将申请鉴定表内容录入医疗保险信息系统，上传到参保患者对应的区县医保经办机构审核确认。

审核确认后，参保慢性病患者持本人身份证或户口簿，就近选择门诊慢性病结算定点医疗机构（二级以下）就医。


7
门诊特殊病有什么规定？

      西安市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种：少年儿童生长激素缺乏症使用重组人生长激素治疗，恶性肿瘤门诊放化疗，门诊肾透析，器官移植术后服抗排斥药，慢性丙型肝炎患者在门诊使用干扰素进行抗病毒治疗，强直性脊柱炎和类风湿关节炎使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗，血友病患者使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX和重组人凝血因子Ⅶa等进行替代疗法治疗，精神分裂症患者使用帕利哌酮注射剂等抗精神分裂症长效针剂治疗。

     统筹基金支付60%、个人负担40%，产生费用纳入住院最高支付限额管理。


     儿童苯丙酮尿症纳入门诊特殊病管理，保障规定继续按照省卫生计生委等七部门《关于进一步做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》（陕卫妇幼发〔2017〕55号）执行。

     门诊特殊病种规定的药品在门诊慢性病中不得重复支付。
 
     定点医疗机构专科医生填写《西安市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》，定点医疗机构医保办审核并盖章后，报市或区县医保经办机构备案。参保人员在定点医疗机构进行治疗并挂账结算。



8
基本医疗保险基金不予付费的有哪些？
√. 应当从工伤保险基金中支付的。

√. 应当由第三人负担的。

√. 应当由公共卫生负担的。

√. 在境外就医的。

√. 体育健身、养生保健消费、健康体检。

√. 不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的。国家另有规定的除外。

√. 国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。